Urolitiāzes litolītiskā terapija


M. N. Šlesarevskaja, I. V. Kuzmins, S. Kh. Al-Šukri

Uroloģijas katedra, SBEE HPE "Pirmā Sanktpēterburgas Valsts Medicīnas universitāte nosaukta akad. I. P. Pavlova "Krievijas Federācijas Veselības ministrija (Sanktpēterburga)

Atbilstība. Urolitiāze (urolitiāze) ir visizplatītākā slimība uroloģisko slimnīcu pacientiem. KSD sastopamības struktūrā palielinās urātu nefrolitiāzes biežums līdz 20–30%, ko izskaidro cilvēku paredzamā dzīves ilguma palielināšanās, kā arī vides faktoru ietekme uz cilvēka ķermeni: hipodinamija, kas izraisa fosfora-kalcija un purīna metabolisma traucējumus, palielinās olbaltumvielu produktu un alkohola lietošana, noteiktu zāļu lietošana. "Zelta standarts" urātu akmeņu ārstēšanai ir litolītiskā terapija ar citrātu maisījumiem, ko var izmantot gan kā neatkarīgu ārstēšanas metodi, gan kombinācijā ar ekstrakorporālu šoku viļņu litotripsiju (ESWL).

Pētījuma mērķis bija novērtēt litolītiskās terapijas efektivitāti urātu nierakmeņos kā monoterapiju un kombinācijā ar ekstrakorporālu šoku viļņu litotripsiju (ESWL).

Materiāli un metodes. Uroloģijas klīnikā Sv. IP Pavlova pētīja litolītiskās terapijas efektivitāti kā neatkarīgu urātu nierakmeņu ārstēšanas metodi un kombinācijā ar ESWL. Pētījumā piedalījās 48 pacienti vecumā no 28 līdz 77 gadiem (vidējais vecums 36,4 ± 3,7 gadi), tostarp 31 vīrietis un 17 sievietes. Visiem pacientiem tika veikta visaptveroša pārbaude. Aprēķinu lokalizāciju, lielumu un blīvumu noteica, izmantojot MSCT ar densitometriju. Akmeņu blīvums svārstījās no 150 līdz 650 Hu (vidēji 365,1 ± 56,3 Hu). Kontrindikācijas litolītiskajai terapijai bija traucēta urīna aizplūšana no urīnceļu augšdaļas, kā arī iekaisuma procesa aktivitātes pazīmes saskaņā ar urīna testu rezultātiem. Visi pacienti tika sadalīti divās grupās. Pirmajā grupā bija 18 (37,5%) pacienti ar akmeņu izmēriem no 5 līdz 15 mm (vidēji 9,3 ± 0,7 mm). Šai pacientu grupai tika veikta konservatīva litolītiskā terapija. Otrajā grupā bija 30 (62,5%) pacienti, kuru rēķina izmērs pārsniedz 15 mm (vidēji 17,4 ± 1,2 mm). Šiem pacientiem tika veikta iekšēja nieru drenāža ar stentu, kam sekoja ESWL un litolītiskā terapija. Blemaren kā pēdējo izmantoja visiem 48 novērotajiem pacientiem. Minimālais zāļu izrakstīšanas periods bija 1 mēnesis, maksimālais - 2 mēneši. Pirms zāļu devas izvēles 4-5 dienas, izmantojot lakmusa sloksnes, pacienti pārbaudīja urīna pH noteiktā dienas laikā - 7, 14 un 19 stundas. Lai iegūtu patiesās pH vērtības, pacientiem šajās dienās tika ieteikts nemainīt ierasto diētu, ūdens režīmu un dzīvesveidu. Iegūtie dati tika izmantoti, lai aprēķinātu vidējo pH līmeni rīta, pusdienas un vakara stundās. Pēc tam pacientiem tika sniegti ieteikumi mainīt uzturu un diētu. Blemarena deva bija atkarīga no vidējā dienas urīna skābuma.

Rezultāti. Pēc 1 mēneša pirmās grupas pacientu pēcpārbaudes laikā, pēc MSCT datiem, 11 (61,1%) pacientiem bija iespējams panākt pilnīgu kaļķakmens izšķīšanu, 7 (38,9%) pacientiem samazinājās kaļķakmens lielums, un tāpēc šiem pacientiem tika turpināta litolītiskā terapija. uz mēnēsi. Nākamajā pārbaudē pēc 1 mēneša 3 no 7 pacientiem netika atrasti akmeņi. ESWL tika veikta četriem pacientiem ar neefektīvu litolīzi. Otrās grupas pacienti, kuru zobakmens izmēri bija lielāki par 15 mm, sāka ārstēšanu, ieceļot litolītisko terapiju. Pēc 1 mēneša pēc ārstēšanas sākuma visiem šīs grupas pacientiem tika veikta ESWL uz Dornier-900 aparāta uz nieru drenāžas fona ar stentu. Vidējais impulsu skaits bija 1370 ± 209 pie ģeneratora jaudas no 13 līdz 15 kV. 23 (76,7%) šīs grupas pacientiem pēc pirmās litotripsijas sesijas tika panākta pilnīga kaļķakmens sadrumstalotība.

Secinājumi. Litolītiskā terapija kā monoterapija ir efektīva maziem urātu nierakmeņiem. Pacientiem ar lieliem urātu akmeņiem pirms ESWL ieteicams izrakstīt litolītisko terapiju, kas veicina urīnakmeņu cietības izmaiņas un atslābumu. ESWL laikā šiem pacientiem ir nepieciešams mazāk impulsu, lai smalki izkliedētu akmeņu iznīcināšanu, kas savukārt palielina ārstēšanas efektivitāti un samazina nieru traumas. Ja urīnskābes akmeņi ir lielāki par 2 cm, ESWL jāveic uz nieru drenāžas fona ar urīnizvadkanāla stentu, kas novērš urētera aizsprostošanās risku ar akmens fragmentiem..

Mūsdienu pieeja urātu nefrolitiāzes ārstēšanai

Urolitiāzes ārstēšanas problēma joprojām ir viena no aktuālākajām mūsdienu uroloģijā. Urātu urolitiāze ir viens no urolitiāzes veidiem, kuras biežums pēdējos gados ir ievērojami pieaudzis

Urolitiāzes ārstēšanas problēma joprojām ir viena no aktuālākajām mūsdienu uroloģijā. Urātu urolitiāze ir viens no urolitiāzes veidiem, kura biežums pēdējos gados ir ievērojami pieaudzis - no 5-10% pagājušā gadsimta 50. gados līdz 20-30% šobrīd, kas ir saistīts ar vairāku vides faktoru pieaugošo ietekmi, kas izraisa uzkrāšanos. svina pārpalikums organismā, kā arī alkohola patēriņa palielināšanās.

Urātu litiozes etiopatoģenēze tiek visvairāk pētīta un saistīta ar sarežģītiem fizikāli ķīmiskajiem procesiem, kas notiek gan organismā kopumā, gan iedzimta vai iegūta urīnceļu sistēmas līmenī. Purīna metabolisma traucējumu bioķīmiskais pamats ir hiperurikēmija un hiperurikūrija, kā rezultātā veidojas akmeņi, kas sastāv no urīnskābes, kā arī šīs skābes nātrija, amonija un kalcija (ļoti reti) sāļiem. Akmeņu veidošanās process iziet cauri vairākiem posmiem - sākot no urīna piesātināšanas un pārsātināšanas ar sāļiem un līdz enukleācijas, kristalizācijas un kristālu augšanas fāzēm līdz klīniski nozīmīgiem izmēriem, kad kristālu augšanas kavēšanas mehānismi nav efektīvi vai to nav..

Hiperurikūrija rada priekšnoteikumus urīnskābes kristalizācijai, galvenokārt termināla nefrona zonā un nieru papillas virsotnē, piemēram, Randala plāksnes. Urīnskābes kristāli var izraisīt arī kanāliņu epitēlija aseptiskas nekrozes attīstību, kas, noraidot, hiperurikēmijas apstākļos var kļūt par nākotnes akmeņu kodolu. Hiperurikēmija izraisa urīnskābes kristālu uzkrāšanos nieru intersticiālajos audos un izraisa intersticiālu nefrītu vai agrīnas izmaiņas mazos nieru traukos, attīstoties arteriālai hipertensijai..

Urātu nefrolitiāzes ģenēzei ir gan kopēji akmeņu veidošanās cēloņi, gan tikai tai raksturīga īpatnība, proti, ka urātu akmens veidošanai ir nepieciešams augsts urīna skābums, jo urīnskābe izšķīst tikai vāji skābās un sārmainās vidēs. Pie urīna pH virs 6,5 urīnskābe nekristalizējas, un tā izdalās izšķīdušā stāvoklī, samazinoties urīna pH mazākam par 5,5, urīns tiek pārsātināts ar urīnskābes kristāliem, kas nogulsnējas un kalpo kā pamats akmens veidošanai..

Urīnskābes koncentrācijas palielināšanās asinīs ir saistīta ar pārmērīgu uzturu (īpaši ar olbaltumvielām bagāta pārtikas īpatsvara palielināšanos uzturā), ilgstošu badošanos, fizisku neaktivitāti, biežu alkohola un kofeīna lietošanu, noteiktu zāļu uzņemšanu: caurejas un diurētiskos līdzekļus, antibiotikas, kortikosteroīdu hormonus. Hiperurikēmija var attīstīties arī dažu vēža un ļaundabīgu asins slimību gadījumā..

Mēģinājumi izskaidrot urolitiāzes attīstību ar kādu iemeslu neko nedeva, tāpēc katrā konkrētajā gadījumā pirms ārstēšanas iecelšanas ir jāveic pārbaude, lai noskaidrotu visus iespējamos slimības attīstības cēloņus šajā pacientā.

Pacientu pārbaude ietver anamnētisko datu vākšanu, laboratoriju (ar obligātu pētījumu par kalcija un urīnskābes līmeni asinīs, kalcija, oksalātu, fosfātu, urīnskābes izvadīšanu), ultraskaņas, rentgena (pārskata un ekskrēcijas urogrāfijas) pārbaudi, kā arī urīna bakterioloģisko analīzi. Papildu informāciju var iegūt ar spirālveida datortomogrāfiju ar radiopakainā kontrastvielas bolus injekciju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Gatavojoties operācijai, nepieciešams konsultēties arī ar terapeitu, anesteziologu un, ja norādīts, ar citiem speciālistiem. Pēc akmens pašizlādes vai tā noņemšanas vienā vai otrā veidā tiek veikts akmeņu ķīmiskā sastāva pētījums.

Saskaņā ar pārbaudes rezultātiem tiek atklāti dažādi purīna vielmaiņas traucējumu varianti: gan urīnskābes līmeņa paaugstināšanās asinīs, gan tās ikdienas izvadīšana vidēji 25% pacientu; urīnskābes līmeņa paaugstināšanās asinīs ar normālu ikdienas izdalīšanos 20% pacientu; normāls urīnskābes līmenis asinīs ar paaugstinātu ikdienas izdalīšanos 15% pacientu.

Citiem pacientiem urīnskābes saturs asinīs un tā ikdienas izdalīšanās var būt normāla, neskatoties uz urātu sastāvu.

Vairāk nekā 50% pacientu ar urātu nefrolitiāzi pieder vecuma grupai no 50 gadu vecuma un viņiem ir dažādas blakus slimības (aptaukošanās, koronāro artēriju slimība, arteriālā hipertensija, cukura diabēts, podagra utt.), Kas ietekmē ārstēšanas metodes izvēli un nosaka nepieciešamību pēc papildu operācijas pirms operācijas.

Mūsdienu medicīnā ir viss konservatīvo, operatīvo un kombinēto metožu arsenāls urātu urolitiāzes ārstēšanai. Ārstēšanas metodes izvēli nosaka akmeņu skaits, akmeņu lokalizācija, to lielums un forma, slimības laiks, vienlaicīgas urīnceļu infekcijas klātbūtne, nieru funkcionālās spējas, vienlaicīgu slimību klātbūtne, pacienta vispārējais stāvoklis, augšējo urīnceļu anatomija un citas pazīmes. Ir svarīgi atzīmēt, ka ārstēšana tiek veikta gan ārkārtas, gan plānotu indikāciju gadījumā..

Atklātas ķirurģiskas iejaukšanās (pielolitotomija, nefrolitotomija), lai arī nefrolitiāzes gadījumā tās līdz šim nav zaudējušas savu nozīmi, tomēr nav izšķirošas un tiek izmantotas 3-5% pacientu. Tie jāuzskata par obligātu pasākumu un jāpiemēro īpašos apstākļos un gadījumos, kad nav iespējams veikt citas ārstēšanas metodes. Būtībā šīs operācijas tiek veiktas ārkārtas situācijās ar akūtu obstruktīvu pielonefrītu, ko izraisa urīnceļu aizsprostojums ar lieliem nierakmeņiem, vai šīs slimības destruktīvu formu gadījumā. Plānotā veidā atklāta operācija tiek parādīta sekundāru nierakmeņu klātbūtnē kombinācijā ar dažādām augšējo urīnceļu anomālijām, kuras nevar izlabot citādi, kā tikai izmantojot ķirurģisku korekciju (striktūra, periureterīts utt.).

Pēdējo gadu desmitu laikā laparoskopiskā akmeņu noņemšana un retroperitoneālā pielolitotomija (endoskopiskā akmeņu noņemšana ar perkutānu retroperitoneālo piekļuvi) konkurē ar nefrolitiāzes atklātajām operācijām..

Galvenās iejaukšanās urātu nierakmeņu noņemšanā ir ekstrakorporāla litotripsija (ESLT), perkutāna nefrolitotripsija (PNLT), kuras var kombinēt un kombinēt ar litolītisko terapiju..

Perkutānās nefrostomijas ieviešana praksē ir atdzīvinājusi interesi par vietējo litolīzi, ko saprot kā tiešu šķīdinoša līdzekļa ievadīšanu kaulā. Optimālu litolītisko efektu var panākt ar urīnskābi un struvīta akmeņiem. Metodi var kombinēt ar perkutāno akmeņu noņemšanu vai SWL.

Perkutānā rentgenstaru endoskopiskā operācija "SWL laikmetā" tiek izmantota, lai atrisinātu sarežģītus urātu nefrolitiāzes klīniskos gadījumus: neveiksmīgu SWL, ja ir kontrindikācijas SWL, kā arī kā neatkarīgu vai kombinētu ar SWL ("sviestmaižu terapija") metodi lielu, vairāku akmeņu ārstēšanā., akmeņi patoloģiskās, atkārtoti operētās nierēs, vienā nierē, divpusējie akmeņi, kā arī noņemot koraļļu akmeņus.

ESWL veiksmīgi lieto nieru un urīnizvadkanālu akmeņiem, kuru izmērs ir līdz 2,5 cm. Tomēr, ja salīdzinoši maziem akmeņiem (līdz 1,5 cm no maksimālā lineārā izmēra) tas tiek norādīts kā monoterapija, tad lielākiem akmeņiem tas jāapvieno ar nieru kateterizāciju, uzstādīšanu iekšējais stents vai, retāk, perkutānas punkcijas nefrostomija (PPNS).

Izmantojot SWL, notiek tikai akmens iznīcināšana. Visatbildīgākais ir fragmentu spontānas pārejas periods pēc sasmalcināšanas, kad tiek novēroti urīna izvadīšanas traucējumu periodi no nierēm, kas pakļauti triecienviļņiem. Galvenās nieru drenāžas metodes, ko pēcoperācijas periodā izmanto SWL gadījumā urīnizvadkanāla obstrukcijas vai pielonefrīta uzbrukuma gadījumā, ir arī PPNS ultraskaņas vadībā, iekšējā stenta ievietošana un nieru kateterizācija..

Pašlaik ESWL ir izvēlēta metode, ārstējot pacientus ar dažādām urātu nefrolitiāzes klīniskajām formām, kas nepakļāvās litolīzei. Izmantot alternatīvas ārstēšanas metodes (endoskopiskas vai atklātas operācijas) drīkst izmantot tikai tad, ja ir kontrindikācijas vai prognostiska neefektivitāte. SWL nozīme īpaši palielinās gados vecākiem pacientiem ar urātu nefrolitiāzi, jo visu vecāka gadagājuma cilvēku mūsdienu ārstēšanas metožu invazivitātes, klīniskās efektivitātes un ietekmes uz dzīves kvalitāti visaptverošs novērtējums ļauj SWL uzskatīt par izvēlēto metodi, ja akmens izmērs ir līdz 2,5 cm. neapšaubāmi ir būtiski mainījis pieeju urīnakmeņu noņemšanai. Tomēr tieši urīnskābes akmeņu gadījumā šīs metodes ieviešana līdz šim ir bijusi saistīta ar zināmām grūtībām, jo ​​vizualizācija, un tāpēc ESWL sesijas veikšana urīnskābes akmeņu monoterapijas veidā ir iespējama tikai ultraskaņas vadībā. Tā kā urātu akmeņu ultraskaņas vadīšana un sasmalcināšana ir ierobežota ar to lokalizāciju nierēs, urīnizvadkanāla peri-chaliceal un prevesical daļas pēc sasmalcināšanas visbiežāk tiek izmantotas fragmentu un "akmens ceļu" endoskopiskā kontaktlitotripsija, kas izraisīja oklūziju urētera vidusdaļās, jo to vizualizācija ultraskaņa un ESWL nav iespējamas. Tāpēc parādās arvien vairāk darbu, kuru autori pirmsoperācijas periodā iesaka veikt iekšējo stenta uzstādīšanas fona SWL un litolītisko terapiju..

Attālināta triecienviļņu litotripsija urātu litiozei jāveic ultraskaņas vadībā. Kā alternatīvu metodi, īpaši urētera aizsprostošanai pēcoperācijas SWL periodā, rentgena vadību var izmantot, izmantojot šādus paņēmienus: radiopakainas vielas intravenoza ievadīšana pirms SWL ar nosacījumu, ka nieru iegurnis ir "piepildīts" ar kontrastvielu, kas norāda "akmens ceļa" atrašanās vietu urēterī. ; retrograde katetra ievadīšana akmenī urēterī vai iegurnī ar radiopakainas vielas ievadīšanu nieru dobuma sistēmā; antegrade kontrasta injekcija caur nefrostomijas drenāžu ar nosacījumu, ka nav iekšēja vai ārēja stenta, urētera katetra.

Mūsu pieredze ar SWL izmantošanu pacientu ar urātu nefrolitiāzi ārstēšanā norāda, ka akmeņiem, kuru maksimālais lineārais izmērs pārsniedz 1,5 cm (īpaši vairāk nekā 2 cm), SWL dod labākus rezultātus nieru drenāžas apstākļos, ko ieteicams veikt, uzstādot iekšējo stentu, jo tas ievērojami samazina pēcoperācijas komplikāciju biežumu. Urīnskābes akmeņu SWL monoterapijas veidā var veikt ar salīdzinoši nelielu akmens izmēru - līdz 1,5 cm. Litolītiskā terapija ar citrātu maisījumiem, kas veikta 1 mēnesi un neļāva panākt kaļķakmens izšķīdināšanu turpmākās SWL laikā, ievērojami uzlabo ārstēšanas rezultātus (komplikāciju skaits un nieru izdalīšanās no akmens fragmentiem laiks). Citrātu maisījumu recepti var ieteikt kā pirmsoperācijas preparātu lieliem urātu nierakmeņiem - vairāk nekā 1,5 cm.

Tomēr "zelta standarts" urātu akmeņu ārstēšanai būtu jāatzīst par perorālu citrātu maisījumu uzņemšanu, kas nodrošina no devas atkarīgu urīna sārmināšanu, nemainot skābju un sārmu līdzsvaru asinīs. Ar vienlaicīgu hiperurikēmiju ārstēšana jāpapildina ar urikostatiķu lietošanu, lai samazinātu urīnskābes līmeni asinīs. Citrāta maisījumu dienas deva tiek izvēlēta individuāli 6-18 g robežās, vienmērīgi sadalīta visas dienas garumā 2-3 devām, lai uzturētu urīna pH 6,2-6,8, un tas neietekmē kālija, nātrija, skābekļa, oglekļa dioksīds un bikarbonāts asinīs. Citrātu maisījumu darbības mehānisms ir balstīts uz kristalizācijas procesu samazināšanos urīnā un kalcija jonu saistīšanos no kuņģa-zarnu trakta ar urīnceļiem, kur šis efekts maksimāli izpaužas saistībā ar vislielāko citrāta koncentrāciju. Tādējādi kompleksā citrāta ietekme uz urīna fizikāli ķīmisko stāvokli izraisa urātu šķīdības, oksalātu pārkaļķošanās, komplekso magnija-amonija fosfātu un dažu citu sāļu šķīdības palielināšanos, veicinot akmens veidošanās kavēšanu un jau izveidojušos kaļķu izšķīšanu.

Vietējā un ārvalstu literatūrā ir pietiekami daudz datu par urātu akmeņu litolītiskās terapijas efektivitāti. Jāatzīmē, ka lielu urātu akmeņu ārstēšanā urātu akmeņu litolītiskās terapijas efektivitāte ievērojami palielinās pēc to sadrumstalotības, izmantojot ESWL metodi, jo pēc sasmalcināšanas urīna saskares laukums ar akmens virsmu palielinās simtiem reižu.

Turklāt ar litokinētisku mērķi konservatīva urātu litiozes terapija var ietvert spazmolītisko, pretiekaisuma un antibakteriālo līdzekļu iecelšanu..

Urātu nefrolitiāzes litolītiskajai terapijai jābūt visaptverošai, un tās mērķis ir samazināt urīnskābes saturu ārpusšūnu telpā. Šajā nolūkā tiek izmantotas zāles, kurām ir urikostatiska iedarbība un diurētiskie līdzekļi, ieskaitot oficiālos. Pacientiem tiek noteikta diēta, kas ierobežo ar olbaltumvielām bagātu pārtiku. Urātu akmeņu litolīze tiek veikta ultraskaņas vadībā. Ir svarīgi atzīmēt, ka litolītiskās terapijas laikā ticami šķīst tikai urīnskābes akmeņi. Akmeņi, kas sastāv no urīnskābes sāļiem: nātrija urāti, kālija urāti, sliktāk izšķīst. Akmeņi, kas sastāv no amonija urātiem, praktiski nešķīst, tāpēc ieteicams papildus izrakstīt kālija preparātus, kas veicina urīnskābes sāļu pārvēršanu kālija urātu sāļos (šo urātu sāļu šķīdība ir augstāka)..

Citrātu terapija pacientiem ar urātu nefrolitiāzi tiek veikta ar nosacījumu, ka pacienti ievēro diētu, ierobežojot olbaltumvielām bagātu pārtiku - tie ir gaļas produkti, to atvasinājumi un blakusprodukti, taukainas zivis, sēnes, pākšaugi, lēcas; stiprie alkoholiskie dzērieni, sarkanvīns, tumšais alus, šokolāde, stipra tēja un kafija, marinēti gurķi, kūpināta gaļa, avenes, vīģes, sārmaini minerālūdeņi (boržomi), skābenes, spināti, selerijas, pipari, redīsi, ziedkāposti. Pacientiem ar traucētu purīna metabolismu papildus tiek nozīmēti urikostatiķi (alopurinols), vielmaiņas traucējumu klātbūtnē oksalurijas + hiperurikūrijas formā tiek izmantots magnija oksīds, vielmaiņas traucējumu klātbūtnē hiperkalciūrijas + hiperurikūrijas formā, parastās devās tiek pievienots hipotiazīds.

Parasti, pareizi veicot litolītisko terapiju, pacienti var izšķīdināt līdz 60% no visiem akmeņiem, un 40% gadījumu viņiem ir jāizmanto alternatīvas akmeņu noņemšanas metodes no nierēm un, pirmkārt, ESWL, kuru absolūtās norādes ir: urātu kalkulācija, kurā ir iespējams sasniegt optimālo pH vērtību vai ilgstoša terapija neietekmē; kaļķakmens, kas izraisīja iegurņa-urētera segmenta oklūziju un akūta pielonefrīta uzbrukumu; nierakmens, kas izjauc urīna izvadi un izraisa izteiktu kausiņa-iegurņa sistēmas paplašināšanos; bieža rupja hematūrija; sāpes, kas atņem pacientam darbspējas.

Relatīva kontrindikācija urātu akmeņu SWL ir urolitiāzes kombinācija ar hroniska pielonefrīta aktīvo stadiju un pastāvīgām sāpošām sāpēm jostas rajonā. Relatīvās kontrindikācijas ietver tādas klīniskas situācijas kā iekšējā katetra, piemēram, stenta, nepanesamība (dizūrija, hematūrija, vezikourelīna reflukss)..

Tādējādi pašreizējās urātu nefrolitiāzes ārstēšanas metodes galvenokārt var atrisināt urātu nierakmeņu noņemšanas problēmu, nemainot ārstēšanas pamatprincipus un pamatus, lai sasniegtu rezultātu ar ievērojami mazāku risku skartajam orgānam un pacienta ķermenim kopumā..

Jāatzīmē, ka pacientiem ar urātu nefrolitiāzi ar traucētu purīna metabolismu pēc akmeņu noņemšanas nepieciešama novērošana un terapija, kuras mērķis ir novērst slimības atkārtošanos..

Tādējādi urātu urolitiāze ir viens no sarežģītākajiem urolitiāzes veidiem; ar šo slimību ir iespējams veiksmīgi izmantot konservatīvu terapiju (litolīzi). Ir izstrādātas indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai. SWL monoterapijas veidā ir vislabvēlīgākā urātu akmeņu ķirurģiskas ārstēšanas metode līdz 1,5 cm; ESWL pacientiem ar urātu nefrolitiāzi ar akmeņiem, kas lielāki par 1,5 cm, dod optimālus rezultātus nieru drenāžas apstākļos, ko labāk veikt, uzstādot iekšējo stentu, jo tas ievērojami samazina pēcoperācijas komplikāciju biežumu. Ja urātu akmeņi pārsniedz 1,5 cm, litolītiskā terapija ar citrātu maisījumiem kā pirmsoperācijas preparātu 1 mēneša laikā pirms SWL palielina arī tā efektivitāti; pēc jebkura izmēra urātu akmeņu SWL litolītiskā terapija ievērojami palielina urātu litiozes ārstēšanas efektivitāti, palielinot urīna saskares laukumu ar akmens virsmu; Kombinēta perkutānas operācijas un SWL izmantošana arī maksimāli palielina nieru izdalīšanos no akmens fragmentiem šīs slimības smagākajās formās (lielie akmeņi un koraļļu nefrolitiāze), tādējādi palielinot ārstēšanas efektivitāti. Atklātas ķirurģiskas iejaukšanās pašlaik tiek veiktas reti un tiek veiktas galvenokārt ārkārtas indikācijām vai gadījumos, kad citas ārstēšanas metodes ir neefektīvas.

Literatūra
  1. Alyaev Yu. G., Kuzmicheva GM, Rapoport LM, Rudenko VI Mūsdienu citrātu terapijas aspekti pacientiem ar urolitiāzi // Medical Estates. 2004. Nr. 4. 20.-24. Lpp.
  2. Alyaev Yu. G., Rapoport LM, Rudenko VI Citrātu terapija, lai sagatavotos attālajai litotripsijai // Krievijas urologu biedrības valdes plēnuma materiāli. M., 2003., 59.-60.
  3. Alyaev Yu. G., Rapoport L. M., Rudenko V. I. et al. 1. Starptautiskā konsultācija par akmens slimību. aris, 2001. gada 3.-4. jūlijs. 63: 63.
  4. Baybarin K. A. Nefrolitiāzes ķirurģiskas metodes gerontoloģiskiem pacientiem: Dis.... Cand. mīļā. zinātnes. M., 2004. gads.
  5. Beshliev DA Ekstrakorporālās litotripsijas briesmas, kļūdas, komplikācijas, to ārstēšana un profilakse: Dis.... Dr. med. zinātnes. M., 2003, 356 s.
  6. Bugaeva N. V., Balkarov I. M. Arteriālā hipertensija un traucēta purīna vielmaiņa // Ter. arka. 1996. Nr. 1. Lpp. 36-39.
  7. Dzeranov N.K., Grishkova N.V., Boyko T.F., Golovanov S.A. Attālās litotripsijas nosacījumi ar atšķirīgu urīnakmeņu fizikāli ķīmisko sastāvu // Uroloģija un nefroloģija. 1994. Nr. 6. 10-13.
  8. Dutov V.V. Mūsdienu dažu urolitiāzes formu ārstēšanas aspekti: Dis.... Dr. med. zinātnes. M., 2000.
  9. Kaprin A.D., Ivanenko K.V., Ivanov S.A. Pacientu ar urātu nefrolitiāzi ar traucētu purīna metabolismu ārstēšana. M., 2003.
  10. Martova A.G. rentgena endoskopija un ekstrakorporāla šoka viļņu litotripsija kombinētā nefroureterolitiāzes ārstēšanā: metode. ieteikumi. M., 1994. S. 11-14.
  11. Nefroloģija: rokasgrāmata ārstiem / ed. I. E. Tarejeva. M., 1995. 2. sēj.
  12. Pytel Yu. A., Zolotarev II. Urātu nefrolitiāze. M., 1995,176 s.
  13. Pytel Yu.A., Chakaleva I.I., Shemyakin F.M. Par dažām ķermeņa bioķīmiskām izmaiņām citrātu terapijas laikā pacientiem ar urātu nefrolitiāzi // Uroloģija un nefroloģija. 1972. Nr. 6. Lpp. 28-33.
  14. Pytel Yu. A., Zolotarev II Par konservatīvās terapijas izmantošanu pacientiem ar urātu nefrolitiāzi // 4. lietuviešu konf. urologi. Kauņa, 1987. S. 66–68.
  15. Rudenko V.I. Urolitiāze. Aktuālie diagnozes un ārstēšanas metodes izvēles jautājumi: Dis.... Dr. med. zinātnes. 2004. gads.
  16. Sergienko N. F., Shaplygin L. V., Kuchits S. F. citrātu terapija urātu nefrolitiāzes ārstēšanā // Uroloģija un nefroloģija. 1999. Nr. 2. Lpp. 34-36.
  17. Buks A. C. Idiopātiskā akmens slimība epidemioloģijā, veidošanās, sastāvs un medicīniskā vadība // Curr. Opin. Urols. 1993. gads; 3: 316-322.
  18. Grases F., Ramis M., Villacampa Al., Costa-Bauza A. Urīnskābes urolitiāze un kristalizācijas inhibitori // Urol. Int. 1999. gads; 62 (4): 201-204.
  19. Hoffman N., McGee S. M., Hulbert J. C. Efedrīna akmeņu izšķirtspēja ar šķīdināšanas terapiju // Uroloģija / 2003 / maijs: 61 (5): 1035.

N.K. Džeranovs, medicīnas zinātņu doktors, profesors, Maskavas Aviācijas institūta akadēmiķis
Medicīnas zinātņu doktors D. A. Bešļevs
R. I. Bagirovs
K. A. Bajbarins, medicīnas zinātņu kandidāts
RMAPO, Maskava

Nierakmeņu izšķīšana (litolīze)

Urolitiāzes vai urolitiāzes diagnoze nozīmē akmeņu klātbūtni urīnpūslī, urīnceļos un nieru kausiņā. Šīs patoloģijas ārstēšanas panākumi lielā mērā ir atkarīgi no akmeņu veida. Nierēs izveidojušies akmeņi atšķiras pēc cietības un ķīmiskā sastāva..

Dažus akmeņus var novērst, izmantojot litotripsiju (attālinātu vai kontaktu drupināšanu) vai litokinētisku terapiju, citus - ar pilnvērtīgu darbību, bet citus - ar zālēm vai īpašu diētisko pārtiku..

Pievērsiet uzmanību materiālam "Nierakmeņu noņemšanas metodes". Tur ir aprakstīti visi katras pieejas plusi un mīnusi..

Nierakmeņu izšķīšana (litolītiskā terapija) ir zāļu iedarbība uz akmeņiem ar mērķi tos sasmalcināt organismā līdz mikroskopiskām daļiņām un dabiski izvadīt. Klīniskajos apstākļos procedūru var noteikt pēc akmeņu veida, sastāva un lieluma noskaidrošanas..

Kādus akmeņus var izšķīdināt

Galvenā indikācija medicīniskai procedūrai, lai izšķīdinātu kaļķakmeni ar zālēm, ir urātu akmeņi, kuru izmērs ir līdz 2,5 cm.Tie veidojas no urīnskābes sāļiem (uratūrija) un visbiežāk rodas vielmaiņas traucējumu rezultātā, iesaistot purīnu. Tipiska slimība, kurā ir iespējama urātu kaļķakmens veidošanās, ir podagra.

Šādi akmeņi vislabāk reaģē uz konservatīvām terapijas metodēm un tiek izvadīti no organisma ar tiešas šķīdināšanas metodi ar zālēm vai augu izcelsmes līdzekļiem..

Diagnostikas stadijā urātu formējumi ir skaidri redzami ultraskaņā, taču to īpatnība ir tāda, ka tie ne vienmēr ir redzami rentgena attēlos: tas ir saistīts ar to zemo blīvumu. Akmens sastāvu ar 100% precizitāti iespējams noteikt tikai tad, kad tas tiek izvadīts urīnā vai pēc operācijas, taču pilnīgi uzticama analīze, kas apstiprina urātu klātbūtni, ir pH metrs, kas parāda zemu urīna skābumu.

Dažās situācijās ir nepieciešama datortomogrāfija: metode ļauj droši novērtēt akmens blīvumu. Bet parasti pietiek ar vienkāršākām vizualizācijas metodēm un urīna skābā sastāva noteikšanu..

Fosfāti, oksalāti un citi akmeņi slikti reaģē uz konservatīvu ārstēšanu ar zālēm, taču ar maziem akmeņiem, kuriem nav aktīvas kustības pazīmju gar urīnceļu, vienmēr varat mēģināt iztikt ar vislētākajām un traumatiskākajām ārstēšanas metodēm.

Preparāti akmeņu šķīdināšanai

Lai izšķīdinātu urātu kaļķakmeni pulverī, jāsamazina urīnskābes daudzums organismā. Citiem vārdiem sakot, urīnam ir jābūt nedaudz skābam vai sārmainam. Šim nolūkam citrāta preparāti tiek nozīmēti kā sārmains dzēriens. Ārstēšanas kurss ar šādām zālēm ir diezgan ilgs - vismaz 2 mēneši. Ārsts var sniegt precīzākus noteikumus, koncentrējoties uz akmens lielumu. Dažreiz izšķīdināšanas process ilgst līdz sešiem mēnešiem vai ilgāk.

Ar lieliem akmeņiem tiek veikta attālā vai kontakta (endoskopiskā) sasmalcināšana, pēc kuras mazie fragmenti tiek pakļauti litolītiskai terapijai. Vissvarīgākais ārstēšanas nosacījums: narkotiku iedarbība jāuzlabo ar sabalansētu uztura uzturu un dzeršanas režīma ievērošanu.

Galvenā klīniskā problēma ir tā, ka pacienti parasti dodas uz klīniku pat tad, kad nierakmens jau ir iznācis un sāka "ceļot" pa urīnizvadkanālu.

Šādos gadījumos pilnvērtīgai zāļu terapijai vienkārši nav laika, jo jebkurā brīdī zobakmens kustība var izraisīt lūmena aizsprostojumu, nieru kolikas vai vēl bīstamāku komplikāciju - obstruktīvu pielonefrītu. Šajās situācijās ir vajadzīgi steidzami un radikāli pasākumi. Tikai pēc to veikšanas ir iespējama pilnvērtīga zāļu ārstēšana, lai noņemtu atlikušās akmeņu daļiņas.

Visefektīvākās zāles urīnakmeņu šķīdināšanai:

  • Alopurinols un tā analogi - zāles nomāc fermentu aktivitāti, kas veicina urīnskābes veidošanos, un pakāpeniski izšķīdina akmeņus. Tos izraksta arī podagras un citu patoloģiju gadījumā, kas saistītas ar urīnskābes līmeņa paaugstināšanos..
  • Etamīds - stimulē urātu veidojumu izvadīšanu ar urīnu, samazina urīna skābumu.
  • Urodan ir kombinēts produkts ar piperazīna fosfātu kā galveno aktīvo sastāvdaļu. Veicina urīna sārmošanu, apvieno ar urīnskābi un veido no tā ūdenī šķīstošus sāļus.
  • Uralit-U ir preparāts, kas satur kālija un nātrija citrātus, citronskābi. Zāles lieto kā līdzekli urātu akmeņu klātbūtnē un kā līdzekli, lai novērstu recidīvu pēc akmeņu noņemšanas.
  • Solimok ir universāls medikaments, kas paredzēts visiem mazajiem akmeņiem.

Oksalāta, struvīta un fosfāta akmeņu izšķīdināšanai galvenokārt tiek izmantoti augu izcelsmes līdzekļi, kas ne vienmēr ir zāles šī vārda medicīniskajā nozīmē. Visbiežāk līdzekļi pieder uztura bagātinātāju kategorijai ar neskaidru vai nepierādītu efektivitāti laboratorijas apstākļos..

Urologi un nefrologi uzticas šādām zālēm:

  • Marelin ir zāles, kuru pamatā ir madder krāsviela, kurā ietilpst arī lauka kosa, zeltaina kāts, magnija fosfāts. Šis rīks atbrīvo fosfāta akmeņus, vienlaikus tam ir diurētiķis un spazmolītisks efekts (mazina nieru iegurņa spazmu un tādējādi veicina akmeņu izvadīšanu).
  • Spill ir vēl viens augu izcelsmes līdzeklis. Tas ir paredzēts oksalātu izšķīdināšanai.
  • Penicilamīns - zāles cistīna akmeņu šķīdināšanai un noņemšanai.
  • Litostats - efektīvs struvītu veidojumu klātbūtnē.
  • Kapoten (zāles, kas sākotnēji izstrādātas pacientiem ar hipertensiju, bet ar vienlaicīgu cistīna akmeņu šķīdināšanas efektu).

Kursa klīniskā ārstēšana ar zālēm ir ilgtermiņa notikums, kura pozitīvais rezultāts netiek garantēts. Uzsākot terapiju, pacientiem jābūt pacietīgiem un gataviem ievērot visus medicīniskos ieteikumus..

Ārstēšanas ar zālēm un ārstniecības augiem maksimālo efektu nieru kaļķu izšķīdināšanai nodrošina pilnīga terapija īpaša profila sanatorijās. Slavenākās šāda veida iestādes atrodas Kislovodskā, Jessentuki, Pjatigorskā.

Tautas metodes

Urolitiāzes ārstēšanā izmantoto tradicionālo metožu efektivitāte nav klīniski pierādīta. Speciālisti visvairāk uzticas šādām receptēm:

  • Madder krāsas krāsas uzlējumi un novārījumi (tos gatavo neatkarīgi vai tos iegādājas no gatavām aptieku kolekcijām);
  • Egļu eļļa;
  • Arbūza diēta;
  • Auzu buljoni;
  • Nātrija bikarbonāts (soda) - lieto cistīna akmeņu klātbūtnē, sārmaina urīnu un tādējādi stimulē akmeņu izšķīšanu.
  • Diurētiskie novārījumi, kuru pamatā ir zāļu kolekcijas, kuras oficiāli izmanto uroloģijā (kolekcijas Nr. 7,8,9, 10).

Dažreiz paši speciālisti var ieteikt visefektīvāko līdzekli mājas terapijai, tāpēc saruna būs noderīga jebkurā situācijā..

Jāatceras, ka pirms jebkuru zāļu lietošanas, ieskaitot tās, kas saistītas ar tautas metodēm, jums jākonsultējas ar ārstu.

Vispārējas kontrindikācijas

Galvenā kontrindikācija ir akūta iekaisuma klātbūtne nierēs (piemēram, akūts pielonefrīts) un urīnceļos. Šī stāvokļa klātbūtnē vispirms jānovērš iekaisuma process, un pēc tam jāsāk zāļu terapija. Baktēriju bojājumus urīnceļu sistēmā novērš antibiotikas, kā arī vispārēja stiprinoša ārstēšana ar vitamīniem un imunitātes stimulatoriem.

Visbīstamākā narkotiku ārstēšanas komplikācija ir akmeņu kustība, kas noved pie urētera lūmena aizsprostošanās (obstrukcijas) un izraisa nieru kolikas uzbrukumu. Šādās situācijās nepieciešama tūlītēja ārkārtas izsaukšana un profesionāla terapija..

Plašāka informācija par urolitiāzi praktizētāja vārdā:

Litolītiskās terapijas loma urolitiāzes ārstēšanā

Tiek sniegti īsi dati par urātu nefrolitiāzes etioloģiju un patoģenēzi, sniegts citrātu zāļu darbības mehānisms, citrātu terapijas pamatprincipi un indikācijas..

Tiek sniegti īsi dati par urātu nefrolitiāzes etioloģiju un patoģenēzi, sniegts citrātu zāļu darbības mehānisms, citrātu terapijas pamatprincipi un indikācijas..

Urolitiāze ir polietioloģiska slimība, kurai raksturīga akmens vai vairāku akmeņu veidošanās nierēs un / vai urīnceļos. Arheoloģisko izrakumu laikā 1901. gadā zēna mūmijas urīnpūslī tika atrasts vecākais dokumentētais urīnakmens. Tiek uzskatīts, ka šis zēns pirms dinastijas Ēģiptē dzīvoja vairāk nekā pirms 7000 gadiem [1]..

Uroloģiskās patoloģijas struktūrā urolitiāze ir otrā biežākā pēc nespecifiskām iekaisuma slimībām. Pēdējo gadu laikā ir bijusi stabila tendence palielināties urolitiāzes izplatībai. Tātad, ja 2013. gadā Krievijas Federācijā ar urolitiāzi bija 805 212 cilvēki (561,7 uz 100 000 iedzīvotāju), tad 2003. gadā - 635 812 cilvēki (443,2 uz 100 000 iedzīvotāju) [2].

Urātu nefrolitiāze ir viens no urolitiāzes veidiem, kam raksturīga akmeņu veidošanās nierēs, kas sastāv no urīnskābes vai tās sāļiem: bezūdens urīnskābe, urīnskābes dihidrāts, nātrija urāts, amonija urāts. Urātu nefrolitiāzes sastopamība, pēc dažādu autoru domām, svārstās no 10 līdz 37,7% no visiem urolitiāzes gadījumiem. Visbiežāk šī slimība attīstās pēc 45 gadiem. Tika konstatēts, ka zināšanu darbinieki slimo trīs reizes biežāk nekā cilvēki, kas nodarbojas ar fizisku darbu, vīrieši - trīs reizes biežāk nekā sievietes. 60–70% gadījumu urātu nefrolitiāzi raksturo atkārtota gaita.

Tāpat kā citas urolitiāzes formas, urātu nefrolitiāze ir polietioloģiska slimība, kuras attīstība balstās uz genotipa, endogēno un vides faktoru mijiedarbību..

Cilvēkiem urīnskābe ir purīna nukleotīdu katabolisma galaprodukts, kas galvenokārt izdalās caur nierēm (līdz 70%). Ir trīs galvenie tā veidošanās veidi organismā:

1) no pārtikā atrodamajiem purīniem;

2) audu sabrukšanas laikā izdalītie purīni;

3) sintētiski veidoti purīni.

Pārsvarā vairumā gadījumu urātu nefrolitiāzes attīstība ir saistīta ar traucētu purīna metabolismu. Parasti var izdalīt divus urīnskābes līdzsvara traucējumu variantus, kas ir predisponēti urātu nefrolitiāzes attīstībai. Pirmais ir normāls urīnskābes saturs asins serumā ar palielinātu produkciju aknās, jo palielinās izdalīšanās caur nierēm. Otrais ir hiperurikēmija ar paaugstinātu urīnskābes veidošanos aknās un ievērojamu tās izdalīšanās palielināšanos caur nierēm.

Apstākļi un slimības, kas palielina urātu nefrolitiāzes attīstības risku, ietver:

diēta ar augstu dzīvnieku olbaltumvielu saturu;

Urolitiāzes litolītiskā terapija

VESELĪBAS MINISTRIJA
UN SOCIĀLĀ ATTĪSTĪBA

Uronefroloģijas un reproduktīvās veselības pētniecības institūts
Maskavas Valsts medicīnas universitāte
tos.

LITOLĪTISKĀ TERAPIJA

Praktiski padomi
Maskava 2011

URELINE SLIMĪBU CITRĀTĀ TERAPIJA
PAMATNOSTĀDNES

Līdz šim lielākajai daļai ārstu galvenā urolitiāzes ārstēšanas metode ir urīnakmeņu ķirurģiska noņemšana ar vienu vai otru metodi. Protams, šajā jomā ir gūti zināmi panākumi. Ir ieviestas jaunas attālās un endoskopiskās akmens sasmalcināšanas metodes, kas vienlaikus ar augstu akmens noņemšanas efektivitāti ir samazinājušas pēcoperācijas komplikāciju skaitu un smagumu. Bet neviena no operācijām tos neizslēdza, un 20% gadījumu tie ievieš papildu sarežģītus faktorus, kas veicina slimības recidīvu! Turklāt urolitiāzes atkārtošanās procents paliek tajā pašā līmenī - 38–42%. Tas viss ir saistīts ar faktu, ka līdz šim slimību profilakses metodes, kuru pamatā ir urīnakmeņu ķīmiskā sastāva un vielmaiņas traucējumu pētījumi konkrētā pacientā, nav ieviestas plašā klīniskajā praksē. Nepētot vielmaiņas traucējumus pacienta asinīs un urīnā, nav iespējams ieteikt diētu, zāles un ārstēšanu. Šī ārstēšana var nodarīt vairāk ļauna nekā laba. Bet šodien ir pierādīts, ka ir akmeņi, kurus var izšķīdināt, neatkarīgi no to lieluma un atrašanās urīnceļu sistēmā, citi ir apturēti to augšanā. Mūsdienu narkotikas, kuru vidū vadošo lomu spēlē citrātu zāles, pareizi lietojot, var izvairīties no smagām traumatiskām ķirurģiskām iejaukšanās.

Fiziskās analīzes metodes ietver dažāda veida mikroskopiju, galvenokārt polarizāciju un skenējošo elektronu mikroskopiju. Pateicoties šīm metodēm, ir iespējams ne tikai atpazīt atsevišķus urīnakmens mikrostruktūras elementus, bet arī izdarīt pieņēmumus par tā augšanas un attīstības procesiem. Tādējādi elementāru un fāzu kompozīciju, kā arī urīnakmeņu makro, mikro un struktūras pētījumi ir nepieciešams ICD pacientu klīniskās izmeklēšanas elements (Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002; Golovanov S.A., 2003 ).

Fizikālā metode urīnakmeņu sastāva noteikšanai ir: infrasarkanā spektrofotometrija [IR] IR priekšrocības ir minimālā pētāmās vielas daudzuma izmantošana un pietiekami specifiskas spektru iegūšanas ātrums.

Urīnakmeņu elementārā un fāzes sastāva analīze ir svarīgs mūsdienu urolitiāzes pētījumu elements, pētot slimības izplatības pazīmes (Arias Funez F et al., 2000).

Katram pacientam ir tiesības (un viņam vajadzētu zināt), kāds ir viņa akmens ķīmiskais sastāvs.

Kas ir vielmaiņas traucējumi?
Tas ir vielmaiņas procesu pārkāpums organismā, kas savukārt izraisa akmens veidojošo vielu koncentrācijas palielināšanos asins serumā un neizbēgami palielina to izdalīšanos caur nierēm pēc tam. Tas noved pie urīna pārsātināšanās ar tiem, kas var izpausties, veidojot sāļu un mikrolītu kristālus, kas ir neapstrīdams nosacījums urīnakmeņu veidošanai. Urolitiāzes attīstībai ir nepieciešami daži citi faktori. Vairākas vielas ietekmē urīna koloidālo stabilitāti un palīdz uzturēt sāļus izšķīdušā stāvoklī un novērš to kristalizāciju. Vielas, kas atbalsta urīna sāļus izšķīdinātā stāvoklī un novērš to nogulsnēšanos, ir: gipurīnskābe, citronskābe, ksantīns, nātrija hlorīds, citrāti, magnijs, neorganiskais pirofosfāts uc Pat mazās koncentrācijās tie kavē kristalizāciju. Parasti lielākajā daļā pacientu ar ICD viņu nav vai tie ir nepietiekami mazos daudzumos.

Viens no galvenajiem faktoriem, kas līdzsvarā uztur lielākās daļas sāļu metabolismu un kuru var veiksmīgi ietekmēt, ir ūdeņraža jonu koncentrācija, kas izteikta urīna pH vērtībās.

Tādējādi, ņemot vērā urīnakmeņu elementārā un fāzes sastāva un to īpašību pētīšanas nozīmīgumu un klīnisko nozīmi, pirms citrātu terapijas ir jāatrisina šādi uzdevumi:

  • izpētīt urīnakmeņu fāzi un ķīmisko sastāvu;
  • novērtēt akmeņu mikrostrukturālo blīvumu (HU), izmantojot spirālveida aprēķināto densitometriju;
  • lai izpētītu vielmaiņas traucējumus pacienta asinīs un urīnā, rādītājs, uz kura pamata tiek izstrādāta konservatīva terapija un tiek uzraudzīta ārstēšanas efektivitāte!
  • pārbaudīt urīnu par urīnceļu infekciju (kultūra).

Citrātu terapijas augsto efektivitāti akmeņu veidošanās atkārtošanās novēršanā atzīmē vairāki autori (Dzyurak V.S., Savchuk V.I. et al., 2001; Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002). Kā atzīmēja Ying Hui Li, Wang Qiu Huang et al. (2000), visefektīvākā profilakse ar citrāta līdzekļiem akmeņiem no urīnskābes (100%), kombinētiem akmeņiem no kalcija oksalāta un fosfāta (96,7%) un kalcija oksalāta (86,7%).

Autori uzsver akmeņu veidošanās novēršanas nozīmi, izmantojot citrātu hiperkalciūrijā ar hiperurikozūriju, kalcija oksalāta dihidrāta klātbūtnē akmenī (veddellīts) un atkārtotas akmeņu veidošanās risku vienā nierē..

Citrātu terapija pēc SWL palīdz 2 reizes samazināt atkārtotu un atlikušo akmeņu veidošanās biežumu (Cicerello E., Merlo F., Gambaro G et al., 1994). Pēc Ettingera B. domām, Par C.Y.C et al. (1997), profilaktiskās citrātu terapijas (citrāta) efektivitāte akmeņiem ir 85%..

Viena no plaši izrakstītajām citrāta zālēm urolitiāzes ārstēšanā ir BLEMAREN un citi. Blemaren ("Esparma GmbH", Vācija) galvenā priekšrocība salīdzinājumā ar citām citrāta zālēm ir citronskābes pārsvars pār sāli, savukārt ievērojamu bufera funkcijas daļu veic kālija hidrogēnkarbonāts... Samazināts nātrija saturs preparātā veicina urīnskābes paātrinātu izšķīšanu nieru kanāliņos un novērš to tālāku kristalizāciju. Ierobežotais kālija daudzums preparātā ļauj paplašināt indikācijas tā lietošanai gadījumos, kad kālija saturam organismā ir klīniska nozīme (Sergienko N.F., Shaplygin L.V., Kuchits S.F., 1999). Perorāla Blemaren lietošana nodrošina no devas atkarīgu urīna pH maiņu no skāba uz neitrālu vai sārmainu, nemainot asins līdzsvaru; citrāta dienas deva ir 66 - 110 mg. Neietekmē kālija, nātrija, skābekļa, oglekļa dioksīda un ūdeņraža karbonāta līmeni asinīs. Citrāts saista kalcija jonus no trakta, kur tas samazina kalcija uzsūkšanos, līdz urīnceļiem, kur šis efekts ir visaktīvākais augstākās citrātu koncentrācijas dēļ. Tādējādi kompleksā citrāta ietekme uz urīna stāvokli izraisa urātu, oksalātu kalcifikāciju, komplekso fosfātu un dažu citu sāļu šķīdības palielināšanos, veicinot akmeņu veidošanās kavēšanu un jau izveidojušos akmeņu šķīšanu.

Citrāta kompleksais efekts uz urīna stāvokli izraisa urātu, kalcifikāciju un, pirmkārt, oksalātu, komplekso fosfātu un dažu citu sāļu šķīdības palielināšanos, veicinot akmeņu veidošanās kavēšanu un jau izveidojušos akmeņu izšķīšanu, tādējādi palielinot urīna inhibējošo aktivitāti (Dzyurak V.S. et al.., 2001; Butz M., 1987, 1989; Maisonneuvel N., et un. 2001; Poulsen PB, et un 2001).

Lai novērstu urātu vai jauktu akmeņu atkārtošanos (pēc akmens noņemšanas ar ķirurģisku iejaukšanos), dienas laikā urīna pH jāsaglabā 6,4-6,8 robežās. Vidējās zāļu dienas devas svārstās no 6 līdz 18 g, vienmērīgi () sadalot visu dienu. Lai veiktu urīnskābes akmeņu litolītisko terapiju (šķīdināšanu), dienas laikā urīna pH jābūt 7,0 - 7,2 robežās.

Metodoloģija citrātu litolītiskās terapijas veikšanai
Pirms zāļu izrakstīšanas ir nepieciešams pēc iespējas pilnīgāk noteikt patoloģiskus vielmaiņas traucējumus, kas tieši vai netieši ietekmē akmeņu veidošanās procesu, tostarp:

  1. ICD iedzimta vēsture
  2. Diētas atkarība, ūdens režīms
  3. Zāļu lietošana
  4. Blakusslimību klātbūtne (podagra)
  5. Metabolisma traucējumu stāvoklis (hiperurikūrija, hiperurikēmija)
  6. Urīnceļu infekcijas stāvoklis

Ir svarīgi atzīmēt, ka litolītiskās terapijas laikā ticami šķīst tikai urīnskābes akmeņi. Akmeņi, kas sastāv no urīnskābes sāļiem: nātrija urāti, kālija urāti, izšķīst sliktāk un ilgāk apstrādājot. Akmeņi, kas sastāv no amonija urātiem, praktiski nešķīst, tāpēc ieteicams papildus izrakstīt kālija preparātus, kas veicina urīnskābes sāļu pārvēršanu kālija urātu sāļos (šo urātu sāļu šķīdība ir augstāka)..

Pirms zāļu Blemaren izrakstīšanas pacientam ir skaidri jāsaprot, ka ārstēšanas efektivitāte lielā mērā būs atkarīga no paša pacienta, viņa vēlmes un urologa noteikto ieteikumu ieviešanas regularitātes. Konservatīva urolitiāzes ārstēšana ir līdzīga cukura diabēta ārstēšanai, kuras panākumi lielā mērā ir atkarīgi no paša pacienta.

Tātad, pirms izvēlaties Blemaren zāļu devu, ir nepieciešams izmērīt urīna pH līmeni, izmantojot indikatora sloksnes 4-5 dienas stingri noteiktā dienas laikā: 07 h - 14 h - 19 h (vai 08 h - 15 h - 20 h).

Lai šajās dienās iegūtu patiesas pH vērtības svārstības, pacientam nevajadzētu mainīt ierasto diētu, ūdens režīmu un dzīvesveidu. Iegūtos digitālos datus pacients ievada dienasgrāmatā, pēc tam nosakot vidējās urīna pH vērtības rīta, pusdienas un vakara urīnam. Pēc tam pirmajā posmā pacientam ieteicams ievērot stingri individuālu diētu:
- tādu produktu ierobežošana (līdz izslēgšanai) kā: gaļas produkti (sarkanā gaļa), to atvasinājumi un blakusprodukti, taukainas zivis, sēnes, stiprie alkoholiskie dzērieni, sarkanvīns, pākšaugi, tumšais alus, šokolāde, stipra tēja un kafija, marinēti gurķi, kūpināta gaļa, skābenes, selerijas, pipari;
- ūdens slodze jāpalielina par 30% no parastās uzņemšanas, vienmērīgi sadalot dienas laikā.

Šajā periodā 4–5 dienu laikā pacientam ar indikatora papīriem vienlaicīgi jāmaina urīna pH. Bieži ar diētas un ūdens režīma izmaiņām var panākt izmaiņas urīna pH, bet ar to nepietiek litolītiskajai terapijai. Pieņemsim, ka pacients saņēma šādus rādītājus; (1. cilne)

Visās 3 dimensijās tas izrādījās zem prasītajām vērtībām (skāba urīna reakcija). Šajā sakarā pacientam tiek noteikta minimālā citrāta maisījuma deva - Blemaren, 1 tablete 3 reizes dienā. Tabletes jālieto tikai pēc ēšanas un izšķīdināšanas ūdenī! Ja, lietojot zāles, pacients atzīmē individuālu neiecietību vai pēc zāļu lietošanas hroniskas trakta slimības saasinās, pacientam par to jāinformē ārstējošais ārsts un nepārtrauciet zāļu lietošanu pats.

Pacientiem ar traucētu purīna metabolismu papildus tiek nozīmēti urikostatiķi (alopurinols), vielmaiņas traucējumu klātbūtnē oksalurijas + hiperurikēmijas veidā tiek izmantots magnija oksīds, vielmaiņas traucējumu klātbūtnē hiperkalciūrijas + hiperurikūrijas veidā, hipotiazīdu pievieno parastās devās, sārmainā minerālūdens (Borjomi, Slavyanovskaya, Smir ).

Sācis lietot Blemaren un ievērojot ieteicamo diētu, pacients turpina regulāri mērīt un kontrolēt urīna pH līmeni no rīta, pusdienlaikā un vakarā. Pēc 4-5 dienām atkal tiek parādītas vidējās pH vērtības, kuras ārstējošajai personai vajadzētu zināt.

Pirmo reizi pacientiem veicot citrātu terapiju, var noteikt pH vērtību izmaiņas, pārveidojot vidējos urīna rādītājus sārmainā reakcijā. Bieži vien šajā periodā rodas kļūdas, lietojot zāles pacientiem. Saņemot zemas vērtības rīta testā, pacienti nekavējoties palielina Blemaren rīta devu, kas ir būtiska kļūda, jo šorīt zāļu lietošana mainīs ikdienas pH vērtības, un zāļu dienas deva palielina vakara vērtību

Kas būtu jādara līdzīgās situācijās? Apskatīsim piemēru. Jūs saņemat šādus vidējos rādītājus:

Rīta un dienas pH vērtības paliek nepietiekamas, lai akmens izšķīdinātu, savukārt optimālā deva tiek sasniegta vakara stundās. Tas nozīmē, ka nepieciešams palielināt vakara un rīta devu un atstāt dienas devu nemainīgu (2. tabula)..

Blemaren devu ieteicams palielināt pakāpeniski par 0,5 tabletēm, lai nerastos asas pH svārstības. Palielinot devu, pacients nākamo 4-5 dienu laikā atkārtoti mēra pH vērtības.

Zāles vakara deva tiek palielināta, bet pārējie paliek nemainīgi. Pēc vidējo datu iegūšanas visos urīna paraugos mēs izvēlējāmies optimālo zāļu devu. Tas ir, tā Blemaren deva, pie kuras rīta - pēcpusdienas un vakara pētījumos pH būs 7,0 - 7,2, šī ir deva, pie kuras tiek veikta urīnskābes akmeņu litolīze..

Pēc šo rādītāju sasniegšanas 1,5–2,0 cm lieliem akmeņiem ārstēšana jāturpina vismaz vienu mēnesi. Lielākiem akmeņiem ārstēšanai var būt nepieciešams ilgāks kurss..

Optimālie rādītāji akmens izšķīdināšanai ir vidēji. Akmens izšķīdināšanai nepieciešamas pH vērtības 7,0 - 7,2, savukārt recidīvu un metafilakses novēršanai pietiek ar pH uzturēšanu 6,6 - 6,8 robežās. Pie šīm neitrālajām pH vērtībām kristalizācija un turpmāka akmeņu veidošanās nenotiek. Ieteikumus rādītāju analīzei un devu izvēlei visā kursā pielāgo ambulatorais ārsts vai ģimenes ārsts. Kad tiek sasniegta individuālā deva, zāles lieto 1-2 mēnešus, pēc tam pacientam veic ultraskaņas kontrolpārbaudi ar akmens lieluma mērījumiem. Ārstēšanas laikā litolītiskajai terapijai jāpievieno ultraskaņas skenēšana ar rūpīgiem akmens izmēra mērījumiem. Ar akmeņiem līdz 1,5 cm šis kurss ir pietiekams, lai 80 - 85% gadījumu pilnībā izšķīdinātu urīnskābes akmeņus. Ar lieliem akmeņiem 2,0 cm vai vairāk un nātrija urāta un kālija urātu akmeņiem ārstēšanas kurss aizņem ilgāku laiku. Bieži vien ar lieliem akmeņiem (vairāk nekā 2,0 cm) ir nepieciešams veikt akmens sasmalcināšanas sesiju mazākos fragmentos, lai palielinātu litolītiskās terapijas efektivitāti.

Citrātu terapijas iecelšana ir pamatota arī kā metode pacienta sagatavošanai gaidāmajai ārējai litotripsijai. Ir pierādīts, ka gan urātu, gan oksalātu akmeņu sasmalcināšana pēc citrātu terapijas ļauj "atbrīvot", samazināt akmens blīvumu un iznīcināt to ar mazāk impulsiem un zemāku enerģiju mazās daļiņās. Tātad, ja bez citrātu terapijas ir nepieciešams vidēji 1,9 DLT sesijas, lai sasmalcinātu akmeni līdz 2,0 cm (ar vidējo impulsu skaitu 2150 + 350), tad pēc Blemarena kursa līdzīgs akmens tika iznīcināts 1,1 sesijas laikā (ar vidējo impulsu skaitu) 1400 + 230). (Dzeranov N.K. et al., 2002, Alyaev Yu.G. et al., 2003).

Šajā gadījumā fragmentācija tika veikta smalkāk, ar minimālu fragmentu skaitu 5-6 mm. Tādējādi, lai palielinātu ESWL sesijas efektivitāti, lai samazinātu nieru parenhīmas traumas risku ar šoku viļņu augstas enerģijas impulsiem, pirms sesijas tiek norādīta citrātu terapija (3. tabula)..

Salīdzinot citrātu terapijas rezultātus pacientiem ar tikko diagnosticētu akmeni un tā lietošanu pirms un pēc SWL, tiek atzīmēts, ka tas ir efektīvāks akmens īsākā izšķīdināšanā pacientiem ar ESWL iznīcinātiem fragmentiem un vismazāko komplikāciju skaitu (4. tabula)..

Tādējādi ilgtermiņa novērojumi, pasaules literatūras dati un iegūtie klīniskie dati norāda, ka:

  1. Izvēlētā metode urīnskābes (rentgena) akmeņu ārstēšanai ir litolītiskā terapija ar citrātu maisījumiem - Blemaren (Blemaren "Esparma GmbH", Vācija), kuras efektivitāte ir 80-85%.
  2. Litolītiskās terapijas efektivitāti lielā mērā nosaka gan atbildība un attieksme pret paša pacienta ārstēšanu, gan kontrole pār citrātu metafilakses korekciju atbilstoši ieteicamajai narkotiku lietošanas metodei un ICD ārstēšanas vispārējiem principiem..
  3. Ir pierādīta zāļu Blemaren parakstīšanas lietderība pirmsoperācijas periodā pirms SWL un PNL. Tas noved pie urīnakmeņu mikrocietības un atslābuma izmaiņām, savukārt ESWL sesijā smalki izkliedētai akmens iznīcināšanai ir nepieciešams mazāk impulsu, ieskaitot augstas enerģijas, un tas savukārt palielinās efektivitāti un mazinās nieru traumas..
  4. Urīnskābes akmeņiem, kuru izmērs pārsniedz 2 cm, SWL jāveic uz iepriekš uzstādīta iekšējā stenta fona, kas novērsīs obstruktīvu komplikāciju risku, ko rada iznīcinātā akmens lielie rentgena negatīvie fragmenti..
  5. Citrātu terapijas (litolīzes) nozīmēšana jāsāk tūlīt pēc ESWL sesijas kopā ar zāļu terapiju, kuras mērķis ir atjaunot nieru darbību un antibiotiku terapiju


Nākamais Raksts
Oksalāta sāļi urīnā